Statutární město Karviná
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení provozu a údržby majetku
adresa pro písemný kontakt:  Fryštátská 72/1, 733 24  Karviná-Fryštát 
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618/11, Karviná-Fryštát, (budova B)

Žádost o souhlas vlastníka vodovodního řadu k připojení nemovitosti 

u právnických osob (název, sídlo, IČ, telefonní spojení, příp. e-mail)
u fyzických osob (jméno, příjmení, trvalý pobyt, telefonní spojení, příp. e-mail) 

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………

Žádáme o souhlas vlastníka vodovodního řadu k napojení vodovodní přípojky k nemovitosti

rodinný dům, objekt č. p...................na ulici......................................v Karviné-.......................
umístěn na pozemku parc. č......................... v kat. území.......................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

V Karviné dne: .........................................             Podpis žadatele............................................

Poučení
podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a 
o změně některých zákonů, v platném znění

Statutární město Karviná, Magistrát města Karviná, Odbor majetkový, Fryštátská 72/1, Karviná – Fryštát, poučuje tímto osobu poskytující osobní údaje ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a 
o změně některých zákonů, v platném znění (dále jen „zákon“), takto: 
1. Výše uvedené osobní údaje budou použity pro vydání souhlasu k napojení vodovodní přípojky na vodovodní řad ve vlastnictví statutárního města Karviné. 
2. Výše uvedené osobní údaje jsou zpracovány Odborem majetkovým Magistrátu města Karviné. 
3. Výše uvedené osobní údaje byly poskytnuty dobrovolně.
4. Jako subjekt údajů máte právo přístupu k osobním údajům, právo na opravu osobních údajů, jakož i další práva stanovená v § 21 zákona. 
5. Jako subjekt údajů máte právo podat podnět nebo stížnost Úřadu pro ochranu osobních údajů v případě porušení povinností stanovených zákonem při zpracování osobních údajů.
6. Jako subjekt údajů máte právo dle § 12 zákona na informaci o zpracování svých osobních údajů.

V Karviné dne ………….………                                                            ………………………………………….
                                                                                                                       podpis osoby poskytující údaje