Statutární město Karviná
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení komunálních služeb
adresa po písemný kontakt:  Fryštátská 72/1, 733 24  Karviná-Fryštát 
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618/11, Karviná-Fryštát, (budova B)

Žádost o vydání souhlasu k vyhrazení parkovacího místa pro osobu ZTP

Žadatel 

OP č.:

	(Jméno, příjmení, trvalý pobyt)

Nar. 

Karviná-

Kontakt__________________

Telefon__________________

Mail_____________________	
Je vlastník průkazu ZTP nebo ZTP/P  číslo:

		
Vydaný dne: ________________________

Platnost do:_______________
Znak  O1/O7:
AA /OO__________________ 	
Zákonný zástupce
nezletilého
vztah:___________

Nar.

Je rodinný příslušník

Vztah: ____________	

		
Je opatrovník

Vztah: _____________

Nar.

	Usnesení soudu:	
Rozhodnutí o přiznání mimořádných výhod ze dne:	
___stupně, účinnost od_________

Do _________________________  	
Dle přílohy_____odst._______

Písm.________	
Lékařské potvrzení
Dle zák. 361/2000 Sb., § 87	Je schopen :	Vystaveno dne:____________

Platí do:__________________	
Řidičský průkaz
Č.	

	Omezení:	
Technický průkaz
Č.	Vlastník vozidla:

	
RZ: ____________________

Typ: ___________________

Barva: _________________
	
Žádá o vyhrazení místa na dobu:
	
Od: ______________________	
Do: ____________________	
Popis místa:

			

Poznámky:

		
Změna RZ

Prodloužení rozhodnutí

Přesunutí vyhrazeného místa

Zrušení vyhrazeného místa	
Karviná dne:

	Podpis:		
Přílohy	•	kopie rozhodnutí o přiznání mimořádných výhod
•	snímek se zákresem místa	

POUČENÍ OSOBY POSKYTUJÍCÍ OSOBNÍ ÚDAJE

Poučení
podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a 
o změně některých zákonů, v platném znění

Statutární město Karviná, Magistrát města Karviná, Odbor majetkový, Fryštátská 72/1, Karviná – Fryštát, poučuje tímto osobu poskytující osobní údaje ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a 
o změně některých zákonů, v platném znění (dále jen „zákon“), takto: 
1. Výše uvedené osobní údaje budou použity pro vydání souhlasu se zvláštním užíváním pozemní komunikace, pro vyhrazení parkovacího místa pro osoby vlastnící průkaz ZTP nebo ZTP/P.  
2. Výše uvedené osobní údaje jsou zpracovány Odborem majetkovým Magistrátu města Karviné. 
3. Výše uvedené osobní údaje mohou být zpřístupněny silničnímu správní úřadu Odboru rozvoje Magistrátu města Karviné, který vydává rozhodnutí o zvláštním užívání pozemní komunikace. 
4. Výše uvedené osobní údaje byly poskytnuty dobrovolně.
5. Jako subjekt údajů máte právo přístupu k osobním údajům, právo na opravu osobních údajů, jakož i další práva stanovená v § 21 zákona. 
6. Jako subjekt údajů máte právo podat podnět nebo stížnost Úřadu pro ochranu osobních údajů v případě porušení povinností stanovených zákonem při zpracování osobních údajů.
7. Jako subjekt údajů máte právo dle § 12 zákona na informaci o zpracování svých osobních údajů.

V Karviné dne ………….………                                                            ………………………………………….
                                                                                                                       podpis osoby poskytující údaje