Adresa příslušného úřadu
	MAGISTRÁT MĚSTA KARVINÉ                                                  Odbor stavební a  životního prostředí
	Fryštát 72/1
	733 24  Karviná-Fryštát

	V …………...……………………dne……..…....…….

Věc:     Návrh na pořízení (změny) územního plánu 
             (§43-§46 a §55 stavebního zákona dále jen SZ)

I/ 1.   Navrhovatel  
(§46, odst.1, písm. a) SZ)
  	fyzická osoba 
	jméno, příjmení,  místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
	jméno, příjmení, druh podnikání, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
  	právnická osoba 
	název nebo obchodní firma, adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Navrhovatel jedná:   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

I/ 2. – Identifikace pozemků v řešené ploše 

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					

Navrhuje – li se záměr na více pozemcích, navrhovatel připojuje údaje obsažené v bodě I/2 v samostatné příloze:     ano            ne

I/3. Vlastnická práva k pozemkům nebo stavbám na území obce 
      (§ 46 odst. 1, písm.a) SZ) 

 Pozemek parc. č.:  ……………………………………………………katastr.území…………………….
 Stavba – identifikace podle katastru nemovitostí: ………………………………………………………
Vlastník:  fyzická osoba 
	               jméno, příjmení, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
	           fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
 jméno, příjmení, druh podnikání, adresa druh podnikání, adresa zapsaná v obchodním     rejstříku nebo v jiném zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování) 
                 právnická osoba
                     název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 	              adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby
Vlastník jedná:                              samostatně       je zastoupen
Pozemek je ve vlastnictví:            navrhovatele     jiného vlastníka
Stavba je ve vlastnictví:                navrhovatele     jiného vlastníka
Navrhuje – li se záměr na více pozemcích, navrhovatelé připojují údaje obsažené v bodě I/3 v samostatné příloze:                                          ano                   ne

 II. Údaje o navrhované změně využití ploch na území obce 
        (§ 46 odst. 1, písm.b) SZ) 
obec	katastrální území	parcelní č.	Navrhovaná změna využití ploch	výměra	

					

					

Jedná-li se o více pozemků, navrhovatel připojuje údaje obsažené v bodě I/2 v samostatné příloze:
 ano            ne

III.   Údaje o současném využití ploch dotčených návrhem navrhovatele
          (§ 46, odst. 1, písm.c) SZ)   
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

IV.    Důvody pro pořízení územního plánu nebo jeho změny 
          (§46, odst. 1, písm. d) SZ)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

V. Návrh úhrady nákladů na pořízení územního plánu 
        (§ 46, odst. 1, písm.e) a § 45 SZ)
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………..
								podpis navrhovatele nebo jeho zástupce

Příloha:  Součásti žádosti je kopie snímku z katastrální mapy s vyznačením dotčené plochy