MAGISTRÁT MĚSTA KARVINÉ
Odbor stavební a životního prostředí
Fryštátská 72/1
733 24 Karviná - Fryštát

 					       	         V………………….. dne…………………

ŽÁDOST O   udělení  souhlasu s  odnětím zemědělské půdy ze zemědělskéhO půdního fondu
podle ustanovení § 9 zákona č. 334/1992 Sb., o ochraně zemědělského půdního fondu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon)

  - trvalÉ
  - dočasnÉ

I.   ŽADATEL 
 fyzická osoba
jméno, příjmení, adresa pro doručování, datum narození	
 fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, adresa pro doručování, datum narození, identifikační číslo bylo-li přiděleno, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci 
 právnická osoba
název nebo obchodní firma, adresa pro doručování, identifikační číslo bylo-li přiděleno, adresa sídla, osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Kontaktní telefon ……………………………………    e-mail        ……………………………………………

Žadatel jedná
 samostatně  	     
 je zastoupen: jméno příjmení, místo trvalého pobytu, adresa pro doručování; název nebo obchodní firma, adresa jejího sídla, osoba oprávněná jednat

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

II. PŘEDMĚT ŽÁDOSTI – údaje o pozemku

katastrální území	parcelní číslo	druh pozemku	celková výměra dle LV	požadovaná výměra k odnětí	

					

III. ÚČEL zamýšleného ODNĚTÍ – popis stavby

 stavba (název stavby)	na pozemku parcelní číslo	požadovaná výměra k odnětí	

			

*Jedná-li se o více pozemků, připojí se údaje v bodě III. v samostatné příloze 

IV. vyhodnocení předpokládaných důsledků navrhovaného řešení na zemědělský půdní fond

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

V. Vyjádření vlastníka zemědělské půdy, jejíž odnětí se navrhuje, nebo jiné osoby, která je oprávněna tuto půdu užívat, nejedná-li se o žadatele, k navrhovanému odnětí

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

VI. Informace, v jakém následném řízení (podle zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu, stavební zákon, ve znění pozdějších předpisů (stavební zákon), má být souhlas s odnětím zemědělské půdy ze zemědělského půdního fondu pokladem.

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Podpis:

……………………………………………………………….

Přílohy:

•	kopie katastrální mapy se zákresem navrhovaného odnětí - vyznačení stavebního pozemku a umístěním stavby (staveb) na pozemku, v souladu s ustanovením § 9 odst. 6 písm. a) zákona  
•	výpočet odvodů, v souladu s ustanovením § 9 odst. 6 písm. d) zákona (pokud nejde o odnětí, při kterém se odvody nepředepisují)
•	plán rekultivace v souladu s ustanovením § 9 odst.6 písm. d) zákona, má-li být půda po ukončení účelu odnětí vrácena do zemědělského půdního fondu nebo rekultivována zalesněním či zřízením vodní plochy
•	předběžnou bilanci skrývky kulturních vrstev půdy a návrh způsobu jejich hospodárného využití, v souladu s ustanovením § 9 odst. 6 písm. e) zákona 
•	údaje o odvodnění a závlahách, v souladu s ustanovením § 9 odst. 6 písm. h) zákona
•	údaje o protierozních opatřeních, v souladu s ustanovením § 9 odst. 6 písm. i) zákona
•	zákres hranic bonitovaných půdně ekologických jednotek (BPEJ) s vyznačením tříd ochrany, v souladu s ustanovením § 9 odst. 6 písm. j) zákona

Orgán ochrany zemědělského půdního fondu může v nezbytných případech požadovat předložení dalších dokladů potřebných k posouzení žádosti

*nehodící se škrtněte

Výpočet odvodů a bilanci skrývky provádějí:

•	RNDr. Miroslav Konečný, CSc., ZEMPOLA sdružení, 739 53 Hnojník 714
         mob. č. 603 825 875
•	Ing. Jarmila Paciorková, U Statku 301/1, 764 01 Havířov
         tel./fax 596 818 570, mob. č. 724 246 234   
•	Anna Palocová, Ostravská 81, Bohumín-Vrbice
tel. č. 596 031 074 po 17.00 hodině