Evidenční číslo (vyplní poskytovatel):	

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU STATUTÁRNÍHO MĚSTA KARVINÉ	
Pro rok:             	       2019	Dotační titul:		
Název projektu (činnosti):		
Výše požadované dotace z rozpočtu statutárního města Karviná celkem (v Kč):		

 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ŽADATELI	
Žadatel (přesný název dle zřizovací listiny, stanov) u fyz. osob jméno a příjmení		
Právní forma žadatele (fyz.os., právnická osoba – spolek, ústav, nadace, obecně prosp. společnost, přísp. organizace, církevní org. a další)		
Sídlo žadatele (shodné se stanovami, zřizovací listinou) u fyz. osob adresu bydliště		
Zapsán (obchodní rejstřík, spolkový rejstřík apod.)		
IČ/ u fyz. osob datum narození		DIČ		

KONTAKTNÍ ÚDAJE ŽADATELE	
Adresa pro zasílání korespondence		
Telefon		
E-mail		
Webová stránka		

STATUTÁRNÍ ZÁSTUPCE ŽADATELE	
Jméno, příjmení, titul		
Funkce		
Telefon		Mobil		
E-mail		

OSOBA ZODPOVĚDNÁ ZA PROJEKT	
Jméno, příjmení, titul		
Funkce		
Telefon		Mobil		
E-mail		

BANKOVNÍ SPOJENÍ	
Název banky		
Číslo účtu/kód banky		

INFORMACE O PROJEKTU/ČINNOSTI	
Byl-li projekt realizován v posledních 3 letech, uveďte následující údaje	Rok realizace	Celkové náklady	Poskytnutá dotace SMK	
	2016			
	2017			
	2018			
Členská základna/počet klientů	Celkem za organizaci	Z toho s trvalým pobytem v Karviné	
			
Účel projektu/činnosti		
Doba dosažení účelu od:		Doba dosažení účelu do		
Místo realizace projektu		
Cílová skupina		
Počet osob účastných na projektu/činnosti	Celkem za organizaci	Z toho s trvalým pobytem v Karviné	
			
Odůvodnění žádosti – stručný obsah, způsob realizace, předpokládaný přínos, působnost (podrobný popis uveďte v příloze).	

	
Způsob prezentace statutárního města Karviné jako poskytovatele dotace (povinná publicita).	
	
Případní další partneři projektu		

SEZNAM POŽADOVANÝCH PŘÍLOH
•	Rozpočet projektu
•	Seznam členů k 01. dni kalendářního roku, pro nějž je žádost podávána
•	Kopie dokladu o právní subjektivitě (výpis z veřejných rejstříků apod.)
•	Kopii stanov, zřizovací nebo zakládací listiny
•	Kopie dokladu o přidělení IČ
•	Kopie smlouvy o zřízení bankovního účtu u peněžního ústavu
•	Kopie oprávnění k jednání za žadatele (statutární zástupce organizace, jednatele)
•	Kopie ročního plánu práce (v případě žádosti o dotaci na činnost)

UPOZORNĚNÍ
•	Neúplná, nesprávně vyplněná nebo pozdě podaná žádost nebude dále posuzována.
•	Uvedení nepravdivých údajů je důvodem k vyřazení žádostí v roce podání i v letech následujících.

PROHLÁŠENÍ ŽADATELE
•	Prohlašuji, že jsem se seznámil se Zásadami pro poskytování dotací a grantů z rozpočtu statutárního města Karviné, schválenými Zastupitelstvem města Karviné usn. č. 235 ze dne 05.11.2015.
•	Souhlasím s případným dalším zpracováním údajů a poskytnutím informací třetí osobě v souvislosti s činností nebo projektem.
•	V případě poskytnutí dotace z rozpočtu statutárního města Karviné příjemce podpisem smlouvy 
o poskytnutí dotace uděluje souhlas s jejím zveřejněním v evidenci smluv vedené Magistrátem města Karviné.
•	Žadatel čestně prohlašuje, že nemá vůči statutárnímu městu Karviná, jeho organizacím a veškerým státním organizacím žádné nevyrovnané finanční závazky po lhůtě splatnosti.
•	Žadatel souhlasí s užitím osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
•	Žadatel prohlašuje, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé.

V Karviné dne ……………………………..		…………………………………………...
podpis žadatele/statutárního zástupce žadatele