Statutární město Karviná
Magistrát města Karviné, Odbor školství a rozvoje, oddělení školství a marketingu 
adresa po písemný kontakt:  Fryštátská 72/1, 733 24  Karviná-Fryštát 
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 50/8a, 733 01 Karviná-Fryštát, tel.: 596 387 482

Žádost o UDĚLENÍ VýjimkY Z OBECNĚ ZÁVAZNÉ vyhlášky Č. 8/2017 O zabezpečení čistoty a veřejného pořádku na území města Karviné ZA ÚČELEM použití zábavné   PYROTECHNIKy 

Organizátor:	u právnických osob: (název, sídlo, IČO, kontakt)
u fyzických osob: (jméno, příjmení, adresa, kontakt, rok narození,  IČO u fyzických osob podnikajících)

Žadatelem může být osoba, která již do dovršila 18 let.
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Datová schránka: ano/ne …………………………………...................................................................................................

Druh a kategorie pyrotechnických výrobků:…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zodpovědná osoba za průběh akce : ..................................................................................................................
Adresa/sídlo:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt:...............................................................................................................................................................

Termín konání: .......................................................................................................................……………………..
v době (hod.) od - do:........................................................................................................................................

Termín užívání VP: ............................................................................................................................................ 
v době (hod.) od - do:........................................................................................................................................
 (např. pro instalaci a demontáž prodejních a jiných zařízení před konáním akce)

Místo konání akce: ...........................................................................................................................................
Parcelní číslo:……………………………………………………………………………..………………………………………………………………..

Termín úklidu a uvedení  veřejného prostranství do původního stavu: 
..........................................................................................................................................................................

Typy umístěných zařízení :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Velikost zabrané plochy (m2): .........................................................................................................................

Zajištění úklidu:	 	-       svépomocí: ano/ne……………………………………………………..
-	objednávka u organizace: ................................................

Objednávka kontejnerů:	 - u TS Karviná, a.s.:ano/ne:………………………………...............................................
				 - u jiné organizace:  .............................................................................

Napojení elektřiny:		 - zajištěno u: …………............................................................................
Zajištění zdravotní služby (Červený kříž): ano/ne……………………………………..................................................
Zajištění veřejného pořádku a bezpečnosti zajistil organizátor 
prostřednictvím: ..........................................................................................................................................

Odbor školství a rozvoje Magistrátu města Karviné oznámí umístění zařízení na veřejném prostranství:
- Městské policii Karviná 

Vyplněním a podpisem této žádosti beru na vědomí, že Statutární město Karviná, IČO: 00297534, Fryštátská 72/1, Karviná – Fryštát, coby správce osobních údajů, zpracovává uvedené osobní údaje, a to za účelem a po dobu zpracování nezbytném pro splnění smlouvy, tj. pro vydání rozhodnutí, dle čl. 6 odst. 1 písm. b) Obecného nařízení Evropského parlamentu a rady EU 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů  a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES.

Karviná dne: ..............................Podpis žadatele: ..................................................................................................

Karviná dne:...............................Podpis zástupce statutárního orgánu: ................................................................

Přílohy:				
				 - situační plánek se zakreslením umístění všech zařízení
				 - bezpečnostní podmínky
-  kopie oprávnění k podnikatelské činnosti